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Centre de Radiologie Lyon
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Auteur de la publication : Docteur Jean-François LAPRAY

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Explorations radiologiques de la vessie et de l’urètre féminin- Cystographie - Colpocystodéfécographie

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 3 par J-F Lapray et J-P Grandjean

A) EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

J.F. LAPRAY, J.P. GRANDJEAN

La cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle (CRDM) reste malgré son grand âge (Wulff, 1904 ; Lichtenberg, 1909) un examen fondamental du bas appareil urinaire de la femme car elle image les deux fonctions de la vessie que sont la continence et la miction. La colpocystodéfécographie (CCD) est la combinaison de la cystographie et de la défécographie avec opacification du vagin et souvent de l’intestin grêle.

URÉTROCYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE ET MICTIONNELLE

Technique

Il s’agit d’un examen réalisé « sur mesure » par le radiologue qui doit débuter l’examen par un interrogatoire soigneux : l’examen sera par exemple radicalement différent dans la recherche d’un reflux chez une jeune fille du bilan d’une incontinence d’urine chez une patiente hystérectomisée.

préparation - contre‑indications

La coopération de la patiente n’est pas passive : il est capital que l’examen soit débuté par une mise en confiance de la patiente où lui est expliqué le déroulement des différentes phases de l’examen qui doivent impliquer de sa part une compréhension physique et intellectuelle des manoeuvres. La réalisation de l’examen par une manipulatrice entraînée, dans une atmosphère de confiance et d’intimité est souhaitable.

La technique de la cystographie que nous utilisons depuis plus d’une quinzaine d’années comporte une procédure de base à laquelle sont ajoutées des incidences et/ou des opacifications complémentaires en fonction de la pathologie recherchée par la symptomatologie clinique ou découverte lors de l’examen. Nous avons plus récemment modifié nos protocoles de l’étude des 3 compartiments du périnée en ajoutant une opacification de l’intestin grêle et remplacé l’étude dynamique du rectum opacifié (repos - poussée) par une défécographie en fin d’examen à la suite des travaux de Hock et Kelvin.

Il est préférable de réaliser l’examen dans la première partie du cycle en période d’activité génitale, et en l’absence d’infection urinaire en particulier si une pathologie de reflux est suspectée. S’il existe un tampon vaginal, celui ci doit être enlevé en début d’examen.

déroulement de l’examen

L’examen est réalisé dans une salle avec amplificateur de brillance et table basculante et bénéficie de la numérisation.

L’abdomen sans préparation est effectué en décubitus dorsal, après une miction complète aux toilettes, sur un cliché 36x43* qui doit visualiser l’ensemble de l’appareil urinaire, y compris l’urètre, c’est à dire les 4 à 5 cm en dessous des tubérosités ischiatiques. Un cliché en oblique est effectué s’il existe une calcification à projection urinaire.

Le sondage est réalisé de façon aseptique avec une sonde 10 CH d’environ 18 cm et la quantité d’un éventuel résidu post mictionnel est notée lors de l’évacuation. Un éventuel frottement ou une douleur peuvent être évocateurs d’une sténose et doivent être signalés. Le sondage doit toujours être facile (penser à un diverticule de l’urètre en cas de difficultés).

Le remplissage par perfusion d’un produit hydrosoluble à 146 mg d’iode/ml à température ambiante est suivi par quelques flashs scopiques à intervalles réguliers, en particulier à la recherche d’un reflux. Les clichés en cours de réplétion n’ont pas d’intérêt sauf pour imager une anomalie (lacune de la base, reflux). Le remplissage est poursuivi jusqu’à la capacité maximum (et non arrêté au premier besoin qui est expliqué à la patiente) en général voisine de 500 cc. Le remplissage est interrompu avant s’il existe un reflux avec distension du haut appareil urinaire (en particulier avec douleurs), s’il existe des besoins impérieux avec fuites d’urines ou des douleurs vésicales qui doivent être notées. A l’inverse, le remplissage est poursuivi s’il n’existe pas de besoin au voisinage de 500 cc, parfois jusqu’à 700-800 cc ou plus dans les grandes vessies hypofonctionnelles.

En réplétion complète, un cliché 30x40* visualisant le bas et le haut appareil et en particulier l’existence d’un éventuel reflux méconnu pendant le remplissage est effectué. La capacité vésicale est notée.

* Pour la facilité de l’exposé les champs sont exprimés en taille de cassettes conventionnellles et doivent être adaptés en cas de numérisation.

Clichés mictionnels

Ceux-ci sont réalisés de profil, en position assise sur un tabouret creux avec un réceptable pour les urines. Une miction franche est demandée, obtenue souvent si la réplétion est satisfaisante, interrompue puis reprise en fonction de la prise des clichés, mais toujours avec la nécessité de laisser s’établir la miction. Le centrage est effectué sur le trigone, le col et la totalité de l’urètre y compris le méat. Du fait du caractère variable du jet mictionnel, 3 à 4 poses sont nécessaires pour juger de lésions organiques.

En cas de recherche de reflux vésico-urétéral

Ces clichés sont effectués de façon optionnelle lorsque l’objectif de l’examen est la recherche d’un reflux vésico-urétéral (RVU), ou lorsqu’ un reflux partiel ayant été constaté lors du remplissage, son bilan présente un intérêt.

Un cliché 30x40 en réplétion est réalisé en décubitus oblique en soulevant de 40° le côté homolatéral pour dégager l’uretère terminal. La table d’examen est légèrement inclinée vers les pieds et une garniture est disposée entre les cuisses de la patiente. Un cliché 30x40 est effectué en miction. Il doit visualiser tout l’urètre et la majeure partie de l’uretère (fig. 3-1). En cas de reflux total, il est complété par un cliché objectivant le pyélogramme. Cette manoeuvre est répétée du côté opposé en fonction de la symptomatologie clinique. La recherche d’un éventuel reflux est complétée par l’étude de la face postérieure de la vessie lors des clichés mictionnels réalisés de profil, systématiques dans toute cystographie chez la femme, où l’on veillera à ne pas trop diaphragmer immédiatement en arrière de la face postérieure de la vessie pour ne pas méconnaître un reflux non vu sur les clichés en décubitus.

FIG. 3-1. - Recherche de reflux vésico-urétéral droit.

La miction est obtenue en oblique antérieur droit pour dégager la terminaison urétérale droite.

En cas d’étude dynamique

Ces clichés sont effectués de façon optionnelle lorsque l’objectif de l’examen est le bilan d’un trouble de la statique vésicale, ou lorsqu’un trouble de la statique ayant été constaté sur les clichés initiaux, son étude présente un intérêt. Sa réalisation dérive de la « cystographie à chaînette ».

La réplétion est interrompue au voisinage de 250 cc. La sonde est alors obturée, fixée par un sparadrap à la cuisse et laissée en place d’une part pour servir de repère cervico-urétral, d’autre part pour permettre la réplétion complète à l’issue de l’étude dynamique. Les clichés sont pris en position de profil debout et centrés sur la base vésicale (la symphyse pubienne et les 10 cm en dessous doivent être bien visibles). Une explication des manoeuvres et une vérification de leur compréhension par la patiente est nécessaire avant la réalisation des clichés : cliché au repos, cliché en retenue « vous avez la diarrhée et vous vous retenez », 1 à 2 clichés en poussée « vous êtes constipée et vous voulez absolument évacuer des selles ». L’existence de fuites d’urine et leur importance sera notée. Il n’est pas rare que la patiente interrompe l’effort de poussée dès les premières fuites : il convient donc d’avoir expliqué au préalable que la poussée doit être continue jusqu’à son maximum, après avoir pris soin de disposer une alaise sous les pieds de la patiente.

Clichés en correction : lorsqu’il existe une cystoptose, il peut être utile de réaliser un cliché avec refoulement de la ptose vésicale en arrière du col, soit avec un tampon mis en place dans le vagin soit avec un tampon monté sur pince, en veillant à ne pas comprimer le col vésical et à noter si l’effort de poussée atténue ou démasque alors les fuites (fig. 3-2).

FIG. 3-2. - Cliché avec refoulement de la cystoptose.

Lors de 2 clichés en poussée, la cystoptose visible (a) est refoulée (b) par une sonde d’échographie endocavitaire, en tentant de ne pas comprimer le col vésical et montre la disparition des fuites urinaires. Bord inférieur de la symphyse pubienne (è).

Le cliché post mictionnel est effectué après miction complète, obligatoirement aux toilettes, et doit visualiser le haut et le bas appareil (reflux méconnu). La quantité d’urine est évaluée sur le cliché, correspondant donc à la deuxième vérification du résidu post mictionnel (sondage en début d’examen). En cas de discordance, un nouveau passage aux toilettes s’impose.

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Analyse - Résultats Normaux

Étude morphologique

Abdomen sans préparation

L’existence d’un résidu post-mictionnel avant le sondage est souvent visible du fait de la délimitation du contour vésical par la graisse périvésicale. Il faut rechercher l’existence de lithiases à projection urinaire (les lithiases de la base vésicale ou de l’urètre pouvant être masquées par la symphyse pubienne) à différencier d’autres calcifications (fibromes utérins, kystes dermoïdes, plaques athéromateuses calcifiées, phlébolithes...). Une attention particulière est portée à l’examen du rachis et surtout de la charnière lombosacrée à la recherche d’une anomalie évocatrice d’une vessie neurologique. Enfin, un encombrement colique témoignant d’une constipation doit être noté dans le bilan d’ infections urinaires récidivantes ou de troubles de la statique pelvienne.

Capacité-détrusor

Au fur et à mesure du remplissage, il existe un déplissage des parois vésicales qui donne en réplétion à la vessie une forme grossièrement ovalaire à grand axe vertical. La barre interurétérale et la fossette rétrourétérale sont moins bien visibles que chez l’homme. La capacité est normalement de 400 à 500 cc. En réplétion, la paroi est régulière.

Col et urètre

Les clichés mictionnels apprécient la morphologie urétrale (la distension barytée de l’urètre n’a aucune valeur morphologique du fait de la distension urétrale, outre ses dangers : granulome vésical, migration dans le haut appareil si reflux). En miction, la vessie prend un aspect sphérique lié à la contraction du détrusor avec une ouverture symétrique des deux berges antérieure et postérieure du col et un aspect galbé harmonieux de l’urètre.

Anatomiquement, l’urètre est divisé en trois tiers, avec une région sous cervicale, une portion moyenne et une portion distale qui comporte un petit renflement rétroméatique. Les critères de la normalité urétrale sont mal définis : il ne doit pas exister de rupture brusque de calibre entre le col et le méat (fig. 3-3). La morphologie ne peut-être appréciée que sur plusieurs clichés en miction franche : l’initialisation et l’interruption de la miction provoquent une distension du col avec un aspect filiforme de l’urètre antérieur qui peut simuler des sténoses distales, voire une dysectasie de l’ensemble du col et de l’urètre (fig. 3-4). L’axe de l’urètre est d’environ 35 degrés avec la verticale, mais est très variable. Les glandes péri-urétrales ne sont pas normalement opacifiées. Le reflux vaginal fréquent chez l’enfant est plus rare chez la femme (fig. 3-5). Il ne doit pas exister de résidu sur le cliché post mictionnel. Bien que sans valeur systématique, l’existence d’un résidu post-mictionnel de quelques cc, qualifié par certains de « résidu-symptôme », est un signe d’alerte (éventuelle dysurie, RVU etc ...).

 

FIG. 3-3. - Urètre normal.

Chez 2 patientes (a et b), l’ouverture des deux lèvres du col est harmonieuse. Noter la fossette naviculaire rétroméatique et l’aspect plus large de l’urètre postérieur, mais sans rupture de calibre.

FIG. 3-4. -Variations du calibre urétral.

Chez la même patiente, cliché en miction établie (a) montrant un urètre un peu dysectasique, et cliché lors de l’interruption de la miction (b) qui pourrait évoquer un obstacle urétral distal. Vessie de lutte.

FIG. 3-5. - Reflux vaginal.

Importante opacification vaginale liée à la position intravaginale du méat urétral. En présence d’antécédents chirurgicaux ou obstétricaux, une fistule vésicovaginale doit être éliminée.

Étude dynamique

Le repère essentiel est l’horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne en position debout, que nous préférons à la ligne pubosacrée ou pubococcygienne d’une part du fait de la nécessité d’élargissement du champ pour visualiser le sacrococcyx qui se fait aux dépens de la qualité de l’image vésicale, d’autre part du fait des importantes varations anatomiques sacro-coccygiennes (fig. 3-6).

FIG. 3-6.-Clichés dynamiques.

Normalement au repos (a) en retenue (b), ou en poussée (c et d), aucune partie de la vessie n’est située en dessous de l’horizontale tracée au bord inférieur de la symphyse pubienne (-). En retenue (b) la partie postérieure de la base vésicale est plus aplatie et verticale (è). Noter que le deuxième effort de poussée (d) est plus efficace (position du col  : è) que le premier (c).

La base et le col de la vessie sont normalement situés aussi bien au repos qu’ en poussée au dessus de l’horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne. Il en est de même lors des clichés mictionnels en position assise qui doivent toujours être analysés sur le plan de la statique vésico-urétrale. La station debout abaisserait le col de 1 cm et la poussée de 1 cm.

La cystoptose (ou cystocèle) est définie par la présence d’une partie de la vessie sous la symphyse pubienne. Si elle comporte le col vésical on parle de cervicocystoptose. Il ne doit pas normalement exister de fuite d’urine sur les clichés en poussée. L’importance des fuites et le degré de poussée nécessaire pour leur apparition, ainsi que l’aspect concommitant du détrusor sont notés.

La mobilité du col à l’effort apparaît un des critères majeurs de l’étude de l’incontinence urinaire d’effort. Les angles ont surtout un intérêt descriptif. L’angle urétrovésical postérieur (angle UVP) formé par l’axe de l’urètre et l’axe antéro-postérieur de la base vésicale est d’environ 100 à 115°. L’angle de la portion initiale de l’urètre avec la verticale est d’environ 30 à 45°. La valeur de ces mesures est discutée au chapitre 6.

En résumé

Les éléments d’analyse de la morphologie et de la statique cervico-urétrales servant de base au compte-rendu radiologique sont rappelés dans le tableau III-1.

Tableau III-1. - Éléments d’analyse de la CRDM

- ASP : lithiases, rachis, encombrement colique

- au sondage : évaluation du RPM après miction aux toilettes et sensation de frottement de la sonde

- capacité vésicale et signes fonctionnels lors de la réplétion

- reflux vésico-urétéral

- aspect normo-, hypo- ou hyper-fonctionnel du détrusor

- calibre cervico-urétral

- ptose et coudure, images d’addition ou de refoulement de l’urètre

- au repos et à l’effort : cystoptose, cervicoptose, fuites

- RPM

Incidents Accidents Dosimétrie

Le risque d’une réaction allergique grave aux produits de contraste théoriquement liée à une minime absorption muqueuse a été rapportée de façon exceptionnelle dans la littérature lors de cystographies rétrogrades chez la femme adulte. Le remplissage par ponction sus pubienne à titre d’exploration n’a pas chez la femme d’indication. En l’absence d’infection, une prophylaxie antiseptique ou antibiotique apparaît sans intérêt.

Dosimétrie

L’irradiation n’est pas négligeable, car la dose délivrée au centre du pelvis peut être estimée à 1 à 1,7 mGy par exposition, atténuée par la numérisation. Ce qui représente pour une cystographie avec clichés dynamiques une dose estimée à 10 mGy mais qui peut aller jusqu’à 15 mGy. C’est souligner une fois de plus l’intérêt d’un examen orienté, aux mains d’une équipe entraînée et ne comportant aucun cliché superflu ou non informatif (tentatives de miction etc...).

CYSTOGRAPHIE DESCENDANTE

Celle-ci est réalisée au décours de l’étude du haut appareil de l’UIV et répond au même protocole de prise de clichés que celui de la cystographie rétrograde exposé précédemment, ainsi qu’aux précautions habituelles d’injection intravasculaire de produit de contraste. Elle ne permet pas la recherche d’un RVU. La réplétion vésicale correcte pour les clichés mictionnels nécessite normalement une attente d’environ 2 h ou plus.

Le choix du produit de contraste dépend de l’opérateur mais obéit à une contrainte majeure qui est celle d’une densité de contraste vésical importante, nécessaire chez la femme du fait des incidences de profil strict. Les produits hyperosmolaires, responsables d’une hyperdiurése favorisant une bonne distension du haut appareil permettent une réplétion vésicale plus rapide que les produits isoosmolaires. L’opacification est correcte à condition que la dose injectée soit suffisante (2 ml/kg d’un produit à 38 % d’iode avec une injection initiale de 60 ml, et si les clichés initiaux ne la contre-indiquent pas, une réinjection de 60 ml vers la 7ème mn). La restriction hydrique, y compris des perfusions est nécessaire les 6 h précédant l’examen. Les produits isosmolaires (une injection et une réinjection de 50 ml chacune) seront préférés si la concentration vésicale doit être renforcée (obèse, résidu sur l’ASP...) en sachant que l’attente d’une réplétion vésicale satisfaisante (qu’on peut toujours accélérer par une très modeste quantité de boisson en l’absence de résidu) est plus longue qu’avec les produits hyperosmolaires.

Il est toujours possible d’une part d’évacuer par sondage un important résidu après les premiers clichés d’ UIV (5-10 mn) et d’autre part de densifier le contraste vésical en apportant un complément de contraste par voie rétrograde pour sauver un examen. Dans le bilan d’un reflux, la cystographie rétrograde est suivie immédiatement de l’étude du haut appareil par UIV sauf si un reflux massif persistant a entraîné une opacification pyélocalicielle ne permettant plus l’ étude correcte de la valeur fonctionnelle.

Il ne faut pas méconnaître l’intérêt de la cystographie descendante qui, malgré un contraste moins dense que par voie rétrograde, et donc des clichés mictionnels de moindre qualité, permet en particulier l’étude du retentissement des lésions du trigone sur les terminaisons urétérales. Elle reste encore dans certains cas le seul moyen diagnostique d’imagerie par l’étude conjointe des lésions associées du haut et du bas appareil, comme dans la tuberculose.

COLPOCYSTODÉFÉCOGRAPHIE

Elle est aussi nommée cystocolpoentérodéfécographie ou cystoproctographie ou quadruple opacification ou viscérogramme pelvien. Cet examen comporte en plus de l’étude vésicale dynamique et mictionnelle précédemment décrite une opacification vaginale, rectale et de l’intestin grêle permettant l’analyse morphologique et dynamique des autres compartiments du périnée.

Technique

L’absorption par la patiente de 500 ml de baryte 1h30 avant l’examen permet en général une bonne opacification du grêle pelvien (l’étude des lithiases urinaires ou d’un reflux est largement perturbée par cet examen qui est exclusivement celui de la statique pelvi-périnéale). La préparation est complétée par un tapissage de baryte (Micropaque ®) des parois vaginales à l’aide d’un tampon monté sur pince après mise en place d’un spéculum et une opacification rectale avec injection par une seringue mastique de 200 cc d’une pâte ayant la consistance de selles normales (flocons de pomme de terre + Micropaque). Les clichés dynamiques sont centrés de la même façon que pour l’étude dynamique vésicale mais avec un champ plus large et centré plus bas pour l’étude ano-rectale. Une échelle centimétrique opaque est présente sur tous les clichés de profil.

L’examen est débuté par un cliché 36 x 43 vérifiant l’opacification satisfaisante du grêle pelvien et comporte un temps vésical puis périnéal.

Il est indispensable de commencer par l’étude vésicale : réplétion, clichés mictionnels, mise en place du repère urétral et clichés dynamiques qui sont limités à un cliché au repos et à un cliché en poussée à vessie semi-pleine. La vessie est ensuite vidangée à nouveau par le cathéter laissé en place pour garder environ 100 à 200 cc de contraste intravésical.

L’opacification vaginale puis rectale est effectuée avant de réaliser 3 clichés debout de profil : 1 au repos, 1 en retenue et 1 en poussée comme dans la cystographie. Il peut être utile de réaliser des clichés avec refoulement d’un prolapsus pour démasquer un autre éventuel prolapsus.

La phase suivante est celle de l’évacuation rectale (et vésicale si possible simultanée) avec un centrage bas, en position de profil assise. 4 clichés de profil sont nécessaires en cours d’évacuation avec éventuellement une incidence de face pour préciser une intussuception recto-anale. La phase d’évacuation peut bénéficier d’un enregistrement vidéoscopique. Il peut être intéressant de faire reproduire en cours d’examen les manoeuvres de compression vaginale ou paraanale utilisée par les patientes pour faciliter l ’évacuation de la rectocèle.

L’examen est terminé par un cliché final après vidange rectale et vésicale aussi complète que possible en position assise et en demandant un dernier effort de poussée maximum (c’est souvent le cliché qui montrera le mieux une élytrocèle).

Péritonéographie

Il s’agit d’un examen qui a été proposé en complément de la colpo(cysto)défécographie. L’objectif de l’examen est d’opacifier la partie la plus déclive du péritoine afin de mettre en évidence un éventuel prolapsus du cul de sac de Douglas (élytrocèle ou Douglassocèle ou péritonéocèle) non rempli par un segment d’intestin (grêle ou sigmoïde) et se traduisant donc à la colpocystodéfécographie avec opacification de l’intestin grêle par un élargissement inexpliqué de l’espace recto-vaginal. Cet examen nécessite l’opacification simultanée du vagin et une défécographie. Après anesthésie locale d’une petite zone médiane sous ombilicale, une injection d’environ 20 à 60 ml de produit de contraste isoosmolaire est réalisée, après test vérifiant la bonne position de l’aiguille. La patiente est ensuite mise debout pour que le contraste se collecte à la partie déclive du pelvis puis les clichés habituels de défécographie, y compris de face, sont effectués. Il est probable que les éventuelles indications de cet examen disparaitront avec l’évolution de l’IRM dynamique.

Analyse

L’opacification compléte du vagin, de la filière ano-rectale et de l’intestin grêle pelvien sont indispensables.

La statique vésicale est analysée de la même façon que lors de la cystographie, mais l’on tiendra compte des interactions entre les différents prolapsus, qui sont souvent compétitifs.

La statique utérine, correctement appréciée par la clinique, est visible directement quand un dispositif intrautérin (DIU) est présent.

Le vagin est analysé sur le plan morphologique et dynamique : longueur vaginale, mobilité du dôme vaginal, espace vésico-vaginal et vésico-urétral, espace recto-vaginal avec recherche d’une élytrocèle.

La filière ano-rectale est appréciée au repos et pendant la défécation avec ses anomalies morphologiques (rectocèle, intussuception...etc) et statiques analysées par rapport aux repères osseux (ischions, symphyse pubienne, sacro-coccyx) ainsi que par son retentissement sur les organes de voisinage (fig. 3-7). Normalement, lors de l’exonération, la contraction de l’ampoule rectale est harmonieuse, avec un effacement de l’empreinte du muscle pubo-rectal, et une vidange complète et rapide.

L’angle ano-rectal (AAR) est construit par Mahieu avec la tangente à la partie distale de la face postérieure de l’ampoule rectale et l’axe du canal anal. La valeur moyenne de l’AAR, à titre indicatif, car il existe d’importantes zones de recouvrement entre sujets sains et pathologiques, est au repos d’environ 92° (60° à 105°), et lors de la défécation d’environ 137° à 160°(h), avec une variation d’environ 45° entre le repos et l’exonération. L’AAR reflète l’action de l’élévateur de l’anus (fig. 3-8).

FIG. 3-7. - Défécographie.

Opacification vésicale, vaginale et rectale. Repère = ligne pubo-coccygienne (-) et bord inférieur des ischions (è). (a) repos, (b) retenue : empreinte de l’élévateur (Ø), (c) défécation.

FIG. 3-8. - Mesure de l’AAR en retenue (a) et en poussée (b).

L’ouverture moyenne du canal anal pendant la défécation normale est d’environ 2 cm. Le canal anal est totalement fermé au repos.

La descente de la jonction ano-rectale (JAR) entre le repos et la défécation mesure l’abaissement du périnée postérieur. La distance est mesurée entre JAR et la ligne pubo-coccygienne (normalement 3,5 cm) ou entre JAR et le bord inférieur des ischions (normalement 3 cm) avec ascension d’environ 1 à 2 cm en retenue et abaissement d’ 1 à 2 cm en poussée. Dans le périnée descendu la JAR est située à plus de 3 cm au dessous des ischions au repos, dans le périnée descendant la JAR descend au cours de la poussée ou de l’évacuation de plus de 4 à 5 cm (fig. 3-7). L’examen clinique permet une appréciation correcte de la descente périnéale. (fig ligne pubo-coccygienne et ischions)

L’analyse doit s’attacher au retentissement réciproque des prolapsus en fonction de la réplétion et de la vacuité des différents organes en cause, au repos et en hyperpression abdominale.

Dosimètrie

La dose délivrée au centre du pelvis peut être estimée à 20 - 25 mGy, qui pourrait aller jusqu’à 30mGy dans les cas complexes. Bien que cet examen s’adresse à des patientes qui en général ne sont plus d’âge gestationnel, cet inconvénient, qui sera pallié par l’IRM, doit faire peser les indications.

OPACIFICATIONS VÉSICALES PARTICULIÈRES

Cas particuliers

En cas d’incontinence totale, les clichés visualisant l’urètre sont pris dés la bascule de la table de l’horizontale à la verticale. Chez les patients tétra- ou paraplégiques, la miction est obtenue de façon volontaire ou par stimulation en décubitus oblique sur la table, comme lors de la recherche d’un reflux (fig. 3-9). En cas de prothèses du col fémoral, les clichés dynamiques sont réalisés en faux profil en dégageant le col du masque des prothèses (fig. 3-10).

FIG. 3-9. - Miction en décubitus oblique.

Miction assise impossible (sclérose en plaques).

FIG. 3-10. - La position du col vésical par rapport à la symphyse pubienne est visible malgré la prothèse de hanche.

L’urétrographie rétrograde à ballonnet consiste à opacifier l’urétre en distension entre deux obturations, l’une cervicale et l’autre méatique par une sonde à double ballonnet, parfois une sonde de Foley modifiée (« positive-pressure urethrography » des anglo-saxons, Davis et Cian, 1956 ; Lang, 1959). Son caractère souvent douloureux, sa réalisation parfois difficile en particulier dans les urétres courts, son interprétation délicate et surtout la disponibilité de l’imagerie en coupes de l’espace périurétral (échographie endocavitaire et IRM) ont diminué son utilité dans sa principale indication qui est la recherche des diverticules de l’urètre.

L’opacification par un cathéter de cystostomie en règle dans les suites d’une intervention chirurgicale vésicale ou urétrale chez la femme - s’effectue par le branchement d’une tubulure de perfusion de contraste et la réalisation d’incidences appropriées, comme dans la cystographie rétrograde (fig. 3-11). L’examen est souvent pratiqué à la recherche d’une extravasation. La capacité vésicale est toujours réduite en post-opératoire.

FIG. 3-11. - Cystographie par cathéter de cystostomie.

Rétention post-opératoire après colposuspension itérative. Noter le soulèvement de la base vésicale (« female prostate ») en rapport avec l’intervention, la faible capacité vésicale et le début d’opacification urétrale.

La Brickérographie nécessite, après avoir enlevé le collecteur d’urines, la mise en place, stérilement à travers la stomie, d’une sonde de Foley de 12 CH, dont le ballonnet est progressivement rempli de sérum. Puis la sonde est tractée au contact de l’orifice interne de la stomie de façon à obtenir une occlusion compléte, non douloureuse, et elle est fixée à la peau par un sparadrap. La surveillance scopique s’impose dès le début de perfusion (l’anse peut être courte) qui doit être arrêtée dès la réplétion inéluctable du haut appareil avant un reflux tubulaire (le montage du Bricker ne comporte pas de dispositif d’antireflux urétéral) (fig. 3-12). L’absence de reflux témoigne d’un obstacle sur l’anastomose. Des incidences variées en inclinant éventuellement le tube sont nécessaires pour dégager les anastomoses urétérales qui sont situées à la partie inférieure de l’anse.

FIG. 3-12. - Brickérographie.

Dans les néovessies à l’ombilic, une sonde de cystographie droite et sans ballonnet peut être utilisée (fig. 4-130). Il est souvent préférable de demander à la patiente, qui en a l’habitude, de mettre en place la sonde, car l’orifice interne de la stomie n’est pas toujours facile à trouver. La capacité est souvent importante.

BIBLIOGRAPHIE

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Mis en ligne le mardi 2 mai 2006 par Webmaster