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Centre de Radiologie Lyon
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Auteur de la publication : Docteur Jean-François LAPRAY

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Interventions chirurgicales sur la vessie

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-P. Fendler, J-F Lapray

I ) INTERVENTIONS CHIRURGICALES

J.P. FENDLER, J.F. LAPRAY

LA CYSTOSTOMIE

La cystostomie a pour but le drainage de la vessie. Il s’agit d’un mode de dérivation externe du réservoir vésical dont les aspects techniques diffèrent selon son caractère temporaire ou définitif. La voie de drainage est toujours sus-pubienne.

Le drainage temporaire de la vessie est effectué par la mise en place d’un cathéter sus-pubien par voie percutanée. Ce geste a minima , peut être facilité par l’utilisation de l’échographie qui permet de ponctionner la vessie sans risquer de blesser l’intestin grêle ou les vaisseaux prévésicaux dont la lésion peut être responsable d’un hématome de l’espace de Retzius, parfois volumineux. Les indications en sont les suivantes :

- évacuation d’une rétention vésicale aiguë ou chronique lorsque le sondage urétral est impossible ou dangereux (sténose ou fausse route urétrale, traumatisme de l’urètre).

- mise au repos temporaire de l’urètre après chirurgie réparatrice.

L’injection de produit de contraste par les cathéters de cystostomie permet bien entendu de réaliser une cystographie.

La cystostomie définitive est devenue exceptionnelle. Elle consiste en un lambeau vésical tubulé créant un canal venant s’aboucher à la peau et assurant le drainage des urines. Parfois lorsque le néo-canal est continent, des autosondages réguliers permettent l’évacuation de la vessie. Cette technique est surtout utilisée dans les vessies neurologiques.

La cystostomie trans-appendiculaire selon Mitrofanoff utilise l’appendice caecal. Celui-ci est implanté dans la vessie avec un tunnel sous-muqueux antireflux et abouché à la peau à son autre extrémité. Il s’agit d’une dérivation continente, nécessitant des autosondages mais dont le confort semble apprécié des patients.

Elle est souvent associée à un geste d’agrandissement vésical par un segment digestif (entéroplastie) pour obtenir un réservoir vésical à basse pression. Son indication reste rare (certaines vessies neurologiques de l’enfant).

LE REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

Le traitement du reflux fait appel à deux types de techniques : d’une part le traitement chirurgical classique, c’est à dire la réimplantation urétéro-vésicale, d’autre part le traitement endoscopique.

Le traitement endoscopique

Le traitement endoscopique consiste à créer un mur postérieur solide au niveau du trajet vésical de l’uretère, pour restaurer la compétence de la valve antireflux urétéro-vésicale (fig. 4-117). Pour cela, on injecte sous contrôle visuel, un biomatériau à 2 ou 3 mm au dessous de l’orifice urétéral concerné, de manière à le surélever sans entrainer d’obstruction (fig. 4-117, 4-118). Différents biomatériaux peuvent être utilisés à cet effet (téflon, collagène, macroplastique). L’avantage de cette technique réside dans sa simplicité et son absence relative de complication. Celles-ci sont essentiellement constituées par l’obstruction urétérale (à dépister par l’échographie) et par l’échec du traitement (reflux objectivé sur une cystographie rétrograde de contrôle). Cependant les interrogations qu’engendre cette technique (migration des particules dans l’organisme, résultat à long terme, chirurgie secondaire plus difficile) font qu’elle n’a pas remplacé de manière formelle la technique chirurgicale classique.

FIG. 4-117. - Traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral.

Un biomatériau est injecté dans le mur postérieur du méat urétéral de manière à restaurer sa compétence.

FIG. 4-118. - Aspect du méat urétéral avant (a) et après (b) injection du biomatériau.

Les réimplantations urétéro-vésicales

La réimplantation urétéro-vésicale consiste à recréer un trajet urétéral sous-muqueux, le plus proche possible des conditions anatomiques normales. Plusieurs techniques extra-vésicales ou endovésicales sont accessibles. Leur choix reste affaire d’école mais aussi des conditions anatomiques (uni ou bilatéralité, réintervention...).

Les techniques extra-vésicales

L’uretère est abordé par voie rétro-vésicale, la vessie n’est pas ouverte. La paroi séromusculaire est incisée jusqu’à la muqueuse vésicale de manière à créer un sillon dans lequel viennent se placer les derniers centimètres de l’uretère (fig. 4-119).

FIG. 4-119. - Réimplantation selon la technique de Leach et Grégoire.

L’uretère terminal vient se placer dans un sillon extramuqueux créé dans la paroi vésicale.

Les techniques endovésicales

Les techniques endovésicales sont les plus nombreuses et les plus utilisées. Elles ont pour point commun la dissection de l’uretère pathologique par voie endovésicale. Lorsque l’uretère est suffisamment mobilisé on réalise alors un trajet sous-muqueux dans lequel il prendra place. Les techniques diffèrent selon la réalisation du trajet sous-muqueux :

- la technique de Cohen consiste à créer un trajet sous-muqueux transversal au travers du trigone (fig. 4-120).

- la technique de Leadbetter-Politano crée un trajet sous-muqueux longitunal. L’uretère disséqué pénètrera dans la vessie par un nouvel orifice situé à quelques centimètres au-dessus de l’orifice primitif. L’uretère passé dans ce tunnel viendra alors se réinsérer à sa place primitive (fig. 4-120).

- la technique de Glenn-Anderson est un processus antireflux par avancement. Le trajet sous-muqueux est réalisé entre l’orifice primitif et le col de la vessie. Le néo-orifice se trouve près du col de la vessie dans une zone trigonale fixe (fig. 4-120).

FIG. 4-120. - Techniques endovésicales de réimplantation urétérale.

(a) Technique de Cohen. (b) Technique de Leadbetter-Politano. (c) Technique de Glenn-Anderson.

Les complications de ce type d’intervention sont rares. L’obstruction urétérale n’est retrouvée que dans 3 à 4 % des cas. Les principales complications sont l’échec thérapeutique avec persistance du reflux et bien entendu la sténose urétérale dépistée par l’échographie et objectivée par l’UIV.

CHIRURGIE DE LA VESSIE DANS LES LÉSIONS DE L’URETÈRE DISTAL

Techniques

En cas de lésion de l’uretère pelvien (fistule, sténose), quelle qu’en soit l’origine (inflammatoire ou traumatique), les réimplantations urétéro-vésicales classiques selon les techniques décrites pour le reflux ne sont utilisables que lorsque la perte de substance urétérale est courte et distale. Lorsque cette perte excède 5 cm, le rétablissement de la continuité urétéro-vésicale nécessite le recours soit à la mobilisation de la vessie vers le haut à la rencontre de l’uretère (vessie psoïque, bipartition vésicale de Magder) soit à la confection d’un néo-uretère pelvien à partir d’un lambeau vésical tubulé (lambeau de Boari-Küss) ou même d’un segment iléal. Ces techniques, qui nécessitent une vessie de bonne qualité, excluent les vessies scléreuses, radiques, et neurologiques.

La vessie psoïque consiste à mobiliser la portion sus-trigonale de la vessie pour la fixer au psoas en haut et permettre son raccord avec l’uretère iliaque. Une anastomose urétéro-vésicale termino-terminale avec trajet sous-muqueux pour éviter le reflux est effectuée. La vésico-fixation est essentielle pour prévenir toute tension excessive au niveau de l’anastomose vésico-urétérale (fig. 4-121).

FIG. 4-121. - Vessie psoïque.

La bipartition vésicale (Magder) peut être utilisée lorsque l’ on veut effectuer une réimplantation bilatérale. On sectionne alors en deux la vessie après l’avoir extra-péritonisée. On obtient ainsi deux cônes vésicaux qui montent plus haut que la vessie originelle permettant la réimplantation avec montage antireflux. Les deux cônes doivent être fixés au psoas pour les maintenir plus haut (fig. 4-122).

FIG. 4-122. - Bipartition vésicale de Magder.

Cette technique, rarement utilisée, permet de traiter une lésion bilatérale de l’uretère pelvien.

Le lambeau vésical tubulé de Boari-Küss donne encore plus d’étoffe. Il consiste à transformer en un tube un lambeau rectangulaire de vessie prélevé sur sa face latérale. L’anastomose peut-être ainsi faite jusqu’au détroit supérieur (fig. 4-123). Cette technique ne comprend pas de montage antireflux qui sera donc constant lorsque l’on effectuera une cystographie de contrôle.

FIG. 4-123. - Lambeau de Boari-Küss.

L’urétéro-iléoplastie consiste à utiliser un pontage d’iléon entre la vessie et l’uretère pour combler la perte de substance urétérale. Cette technique ne s’adresse en général qu’aux pertes de substance très étendues de l’uretère (fig. 4-124).

FIG. 4-124. - Urétéro-iléoplastie.

Indications

Les indications dépendent de plusieurs facteurs dont les deux principaux sont le terrain et le type de la lésion urétérale. Il faut cependant essayer d’être réparateur. L’urétéroraphie est exceptionnellement possible. La vessie psoïque avec réimplantation urétérale selon Leadbetter est probablement la plus utilisée. Le lambeau de Boari-Küss garde ses indications en cas de lésion de l’uretère au niveau du détroit supérieur. L’utérostomie en Y avec l’uretère contro-latéral restent exceptionnels.

Le diagnostic des complications de ces montages (fistule, reflux, sténose) reste accessible aux moyens d’imagerie classique, en particulier la cystographie rétrograde, l’UIV et l’échographie.

LES MANŒUVRES ENDOSCOPIQUES

Les complication des manœuvres endoscopiques sont rares chez la femme, la brièveté de l’urètre féminin rendant l’introduction des endoscopes plus aisée. Deux types de complications peuvent survenir : la perforation vésicale et la lésion d’un méat urétéral. La perforation vésicale peut être le résultat d’une manoeuvre brutale et intempestive ce qui ne devrait en théorie jamais arriver. Une autre circonstance de perforation, plus fréquente, est la résection trop appuyée d’une lésion de vessie située sur sa partie mobile. Lorsque le diagnostic per-opératoire n’est pas fait, celui-ci est redressé par l’échographie ou la TDM qui retrouvera un épanchement intra-abdominal constitué d’urines et de liquide de lavage (fig. 4-95) ainsi que par la cystographie rétrograde qui peut objectiver l’extravasation de produit de constrate dans la cavité abdominale (fig. 4-93).

La lésion du méat urétéral est une éventualité plus fréquente. La résection endoscopique d’une tumeur de vessie située sur le méat ou sur le trajet intra-mural de l’uretère en constitue des circonstances favorisantes.

Il arrive que ces lésions passent inaperçues notamment en cas de tumeurs multiples ou de résection difficile. Les suites opératoires sont alors marquées par l’apparition de lombalgies ou de coliques néphrétiques en raison de l’obstacle occasionné par les phénomènes inflammatoires au niveau de l’uretère. A plus long terme, la lésion d’un méat urétéral peut évoluer soit vers la sténose, responsable d’une dilatation sous-jacente, soit vers un reflux vésico-urétéral. L’urétéroscopie peut également engendrer des lésions urétérales et du méat, le plus souvent par dilatation forcée. Le reflux vésico-urétéral qui suit une manoeuvre endoscopique dans l’uretère est le plus souvent transitoire. En revanche, la complication la plus redoutée reste la sténose. C’est pourquoi un contrôle échographique rénal est souvent nécessaire quelques semaines après ce type d’intervention.

LA TRANSPLANTATION RÉNALE

Le bilan pré-transplantation avant greffe rénale comprend entre autres examens une cystographie rétrograde et mictionnelle pour rechercher l’existence d’un reflux vésico-rénal (si celui-ci n’était pas connu) ainsi que pour apprécier la capacité vésicale. Une petite vessie posera en effet des problèmes techniques lors de la réimplantation de l’uretère.

Pendant la greffe, la réimplantation de l’uretère du greffon dans la vessie du receveur est faite selon les techniques de réimplantation classiques propres à chaque école. Les complications post-opératoires ne différent donc pas à l’exception de la lymphocèle, relativement fréquente qui peut entraver le fonctionnement du greffon en comprimant son uretère. L’échographie suffit le plus souvent à poser le diagnostic en montrant d’une part la dilatation des cavités du greffon mais aussi la lymphocèle. Il faut de noter qu’une lymphocèle peut être confondue avec une vessie pleine, nécessitant en cas de doute un contrôle après miction.

LES DÉRIVATIONS URINAIRES

Une dérivation urinaire est pratiquée lorsque la vessie n’est plus capable d’assurer sa fonction de réservoir ou lorsqu’une pathologie nécessite son ablation totale. On distingue des dérivations urinaires externes qui permettent une évacuation des urines à travers la paroi abdominale et des dérivations urinaires internes permettant l’évacuation des urines soit par les voies naturelles (urètre) soit dans un autre organe creux comme le rectum. Parmi les dérivations externes on distingue les dérivations non continentes et les dérivations continentes. Les premières nécessitent le port d’un appareillage cutané car les urines sont évacuées de manière continue et permanente. Les dérivations continentes permettent de retenir les urines dans un réservoir intra-abdominal que le patient vide périodiquement par sondage.

Les dérivations urinaires non continentes

Les dérivations urinaires non continentes sont essentiellement de deux types : l’urétérostomie cutanée et l’urétostomie cutanée trans-iléale.

L’urétérostomie cutanée est une intervention de principe assez simple (fig. 4-125). Elle consiste en un abouchement direct de l’uretère à la peau. Ses complications sont essentiellement marquées par les sténoses terminales qui sont relativement fréquentes et nécessitent souvent le port d’une sonde urétérale permanente. Une autre complication de ce type d’intervention, reste l’infection urinaire pouvant évoluer vers la pyélonéphrite chronique. Cette intervention n’est plus guère utilisée que dans certaines circonstances, notamment lorsque l’utilisation d’intestin n’est pas possible.

FIG. 4-125. - Urétérostomie cutanée.

L’urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker) consiste à interposer un segment iléal entre les uretères et la peau (fig. 4-126). Cette intervention fréquemment réalisée est relativement confortable pour le patient. Ses complications sont dominées par la sténose de l’anastomose urétéro-iléale (fig. 4-127) et parfois par la sténose de la stomie cutanée (fig. 4-128). L’abouchement des uretères dans le segment iléal est effectué sans système antireflux. C’est pourquoi lors d’une brickérographie, le reflux urétéro-rénal est normal. Son absence signe souvent une sténose de l’anastomose urétérale.

FIG. 4-126. - Urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker).

FIG. 4-127. - Brickérographie sur rein unique.

Dilatation urétéropyélocalicielle droite sur sténose de l’anastomose urétéro-iléale. Atrophie séquellaire du pôle supérieur du rein droit.

FIG. 4-128. - Sténose de l’anse du Bricker au contact de la stomie cutanée.

UIV : dilatation des deux uretères droits (duplication) et de l’uretère gauche en amont de la sténose (è) de l’anse d’origine ischémique. L’anse est courte.

Les dérivations externes

Les dérivations externes continentes consistent à réaliser un réservoir intestinal que l’on abouchera à la peau (fig. 4-129, 4-130). Un système antireflux est constitué au niveau de l’abouchement cutané de manière à rendre ce réservoir continent. La continence est non seulement assurée par le système antireflux mais aussi par la détubulisation du segment intestinal qui permet d’obtenir de basses pressions dans le réservoir. Un système antireflux est également effectué au niveau des anastomoses urétérales. Le segment intestinal utilisé est variable selon la technique employée. On peut utiliser de l’iléon (poche de Kock) ou bien le carrefour iléo-caecal (poche de Mainz, poche d’Indiana, réservoir de Benchekroun...). Les complications sont dominées d’une part par l’inefficacité de l’un ou l’autre des systèmes antireflux. L’inefficacité de la valve antireflux cutanée sera marquée par une incontinence. Une cystographie rétrograde faite par l’orifice de stomie montre un éventuel reflux urétéral et apprécie la capacité du réservoir. Plus tardivement il peut survenir des lithiases, favorisées par l’infection urinaire chronique liée au sondage. Souvent asymptomatiques, leur diagnostic est effectué par l’ASP et l’échographie.

FIG. 4-129. - Dérivation cutanée continente.

Un réservoir intestinal à basse pression recueille les urines. Celui-ci est régulièrement vidé par auto-sondage.

FIG. 4-130. - Dérivation externe continente.

Cystographie par la sonde d’autosondage en amont du système antireflux (valve de Benchekroun).

Les sténoses des anastomoses urétérales des dérivations externes ou internes méritent d’être traitées par intubation antégrade en radiologie interventionnelle car le cathétérisme de l’orifice urétéral par cystoscopie est généralement impossible (fig. 4-131). Dans le cas du Bricker le franchissement de la sténose est difficile car l’anastomose est située à la partie inférieure de l’anse avec un trajet d’environ 180° de la terminaison urétérale.

FIG. 4-131. - Intubation de l’anastomose urétérale sténosée sur dérivation urinaire interne continente.

(a) Le cathéter 5F bute sur la sténose urétérale (è) que franchit un guide hydrophile. (b) Contrôle du passage de la sténose par la sonde. Noter l’empreinte de la valve anti-reflux (è). Mise en place d’un guide enroulé dans la néovessie (c) pour permettre de descendre la sonde JJ (d).

Les dérivations internes

Les dérivations urinaires internes consistent à brancher le réservoir intestinal sur l’urètre de la patiente (fig. 4-132). Ce type de montage est maintenant réalisé chez la femme. Là encore les complications principales sont constituées par les fistules et par les anomalies des anastomoses vésico-urétérales (fig. 4-131). Plus tardivement, la principale complication reste la rétention chronique objectivée par la mesure échographique du résidu post-mictionnel et nécessitant souvent la mise en place d’un programme pour sondage intermittent.

FIG. 4-132. - Remplacement vésical.

L’ENTÉROCYSTOPLASTIE D’AGRANDISSEMENT

Indiquée dans le traitement des vessies spastiques ou scléreuses, il s’agit non pas de remplacer la vessie mais de l’agrandir avec un patch intestinal. Cette technique a été imaginée pour la première fois par Brambel pour traiter certaines énurésies et instabilités vésicales rebelles. Il la baptisa «  clam-cystoplasty » (fig. 4-133). La technique chirurgicale consiste à fendre le dome vésical recouvert de son péritoine et à interposer un segment d’instestin grêle disposé en losange pour avoir une meilleur congruance entre les bords du patch et ceux de la vessie. On y associe parfois la pose d’un sphincter urinaire artificiel en cas d’incontinence (fig. 4-134, 4-135). Le problème majeur de ce type d’intervention reste la rétention intra-vésicale de mucus souvent traitée par un programme d’autosondage. La principale complication précoce reste la fistule, objectivée par une cystographie, qu’un drainage de la vessie suffisament long permettra de traiter. A plus long terme, outre la rétention de mucus, on peut observer la formation de lithiases.

FIG. 4-133. - « Clam-cystoplasty ».

Un patch intestinal greffé sur la vessie permet d’obtenir une capacité vésicale satisfaisante.

FIG. 4-134. - Sphincter urinaire artificiel.

Le manchon du sphincter artificiel (S) est relié par des tubulures au réservoir (R) et à la poire de commande (P) située dans la grande lèvre gauche.

FIG. 4-135. - Entérocystoplastie d’agrandissement avec sphincter urinaire artificiel.

La vessie est composée de la partie vésicale résiduelle (v) et de la partie intestinale (i). Noter le réservoir (r) du sphincter artificiel, la poire de commande est visible à gauche de la sonde urétrale.

BIBLIOGRAPHIE

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Mis en ligne le mercredi 3 mai 2006 par Webmaster