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6. Anomalies congénitales et morphologiques de la vessie et de l’urètre féminin

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-F Lapray

A) ANOMALIES CONGÉNITALES ET MORPHOLOGIQUES

J.F. LAPRAY

ANOMALIES CONGÉNITALES

La plupart des anomalies congénitales sévères se manifestent dans l’enfance. Chez l’adulte, le rôle de l’imagerie sera de surveiller l’évolution d’affections traitées dans l’enfance comme les extrophies vésicales (fig. 4-1) ayant bénéficié soit d’une dérivation urinaire soit d’une reconstruction vésicale en évaluant les éventuelles complications : reflux vésico-urétéral, état du haut appareil, vidange vésicale etc...

On peut exceptionnellement rencontrer chez l’adulte une vessie cloisonnée (dans le plan frontal ou sagittal) avec une chambre exclue ou communicante, généralement associée à des anomalies sur le haut appareil correspondant. Le septum est bien individualisé par les explorations en coupes. Le diagnostic différentiel se fait avec un diverticule vésical ou une volumineuse urétérocèle et aussi avec la duplication vésicale où existent deux vessies séparées communicant chacune avec un uretère et un urètre (fig. 4-2).

Certaines malformations peuvent ne se révéler qu’à l’âge adulte comme par exemple le kyste de l’ouraque.

FIG. 4-1. - Extrophie vésicale traitée dans l’enfance (noter l’aspect du pubis). 25 ans, infections urinaires récidivantes. Reflux vésico-urétéral bilatéral à la cystographie rétrograde.

FIG. 4-2. - Duplication vésicale.

Les deux hémi-vessies sont opacifiées chacune par une sonde urétrale (è). Reflux urétéral gauche. Malformation rachidienne.

Anomalies de l’ouraque

L’absence de régression et/ou d’oblitération du canal de l’allantoïde qui, chez l’embryon, joint le sinus urogénital à l’ombilic est responsable de la pathologie ouraquienne, qui, rare chez l’homme, l’est encore plus chez la femme adulte.

Le canal normalement déjà oblitéré sur toute sa longueur chez le foetus à terme peut rester perméable sur tout ou partie de son trajet. La perméabilité peut-être complète, ou incomplète avec trois formes : obturation de la portion pré-ombilicale : c’est le diverticule vésical ouraquien, de la portion prévésicale : c’est le kyste ombilical, ou des deux extrémités distales laissant persister une cavité médiane sur le canal : c’est le kyste ouraquien (fig. 4-3).

FIG. 4-3. - Les différents types d’anomalies de l’ouraque.

a : trajet de l’ouraque. b : diverticule vésical ouraquien. c  : kyste ombilical. d : kyste ouraquien. d’après Suita.

La perméabilité complète est exceptionnelle, en général découverte à la naissance, mais peut s’observer par reperméabilisation secondaire chez l’adulte. Les trois autres types d’anomalies sont souvent révélés par des phénomènes infectieux en dehors du diverticule de l’ouraque qui est souvent une découverte radiologique fortuite (fig. 4-4, 4-5).

FIG. 4-4. - Petit prolongement ouraquien (è) de découverte fortuite (cystographie de profil).

FIG. 4-5 - Diverticule de l’ouraque.

IRM en coupes sagittales T2 (a et b) avec le diverticule (ð) et le trajet ouraquien (è).

La fistulographie permet d’opacifier à partir du suintement à l’ombilic le kyste ombilical (à différencier du kyste omphalomésentérique plus horizontal) ainsi que la reperméabilisation complète avec dans ce cas l’utilité de la cystographie, de la coloration des urines à l’indigo-carmin et de l’imagerie en coupes.

Le kyste de l’ouraque est mis en évidence par l’échographie, la TDM ou l’IRM avec en général un contenu dense lié à l’infection révélatrice (fig. 4-6). La ponction et le drainage percutanés permettant d’éviter une péritonite par rupture ne doivent être que le prélude à une exérèse (du fait du risque de récidive) d’autant que le diagnostic avec une tumeur de l’ouraque n’est pas toujours évident. Les tumeurs correspondent en règle à un adénocarcinome mucosécrétant expliqué par l’embryologie, qu’il faudra distinguer de l’extension d’un adénocarcinome colique au dôme vésical. En TDM les calcifications psammomateuses sont fréquentes par rapport aux autres tumeurs du dôme vésical.

FIG. 4-6. - Kyste de l’ouraque infecté.

Echographie en coupe transverse (a) et sagittale (b). Noter le contenu hétérogène, la paroi épaissie et l’empreinte sur le dôme vésical.

ANOMALIES MORPHOLOGIQUES

Anomalies de volume

La capacité normale de la vessie de la femme adulte est d’environ 400 à 500 cc.

Petites vessies

Les petites vessies ont une capacité en général inférieure à 200 cc, bien qu’il n’existe pas de frontière précise, d’autant que la limitation de la capacité vésicale peut être liée aux phénomènes douloureux de l’affection causale. La pollakiurie est constante. L’aspect est celui d’une vessie « ronde » d’aspect hyperfonctionnel, douloureuse à la réplétion, s’accompagnant souvent d’un épaississement des parois et d’un reflux vésico-urétéral à travers des orifices urétéraux forcés.

Cet aspect peut être transitoire comme dans les cystites aiguës, ou permanent par réduction définitive de la capacité dont le modèle est la cystite interstitielle mais peut aussi être rencontré dans les cystites à éosinophiles, tuberculeuses, bilharziennes.

La réduction de capacité peut être liée aussi au caractère non fonctionnel de la vessie : insuffisance rénale chronique des patientes sous dialyse, qui doit inciter à la vérification de la capacité vésicale avant greffe rénale, à une incontinence vésicale totale déjà ancienne, aux dérivations urinaires, à une vessie neurologique, à des causes iatrogènes : médicales (cystites après radiothérapie, chimiothérapie) ou chirurgicales (résection ou fulgurations multiples, cystectomie partielle, tumeurs de vessie ou de voisinage infiltrantes) (fig. 4-7).

FIG. 4-7. - UIV. Dilatation urétéropyélocalicielle en amont d’une vessie de 30 cc après radio-chimio-thérapie.

Grandes vessies

Les méga-vessies ont une capacité en général supérieure à 600 - 700 cc et parfois supérieure à 1 litre, sont souvent hypocontractiles avec au premier rang des causes organiques chez la femme les vessies neurologiques. Un obstacle sous vésical (exceptionnel chez la femme par rapport à l’homme), un diabète sont moins fréquents chez la femme qu’une vessie distendue par mauvaises habitudes mictionnelles (fig. 4-8).

FIG. 4-8. - Grande vessie de 1 litre avec cystoptose et résidu de 350 cc.

Anomalies de forme et de contours

Vessie de lutte et diverticules

Les anomalies du détrusor vont de petites plages de rigidité segmentaire, discrètes, témoignant souvent de séquelles d’infections à répétition, à la vessie de lutte avec présence de trabéculations ou de diverticules, correspondant toujours à une hyperactivité vésicale, souvent secondaire à une vessie neurologique, et beaucoup plus rarement chez la femme à une pathologie obstructive, en particulier en l’absence d’intervention chirurgicale (fig. 4-9, 4-10). L’hyperactivité est parfois liée à la vidange d’un reflux vésico-urétéral, d’une lithiase sur corps étranger.

FIG. 4-9. - Vessie de lutte sur obstacle urétral.

Volumineux diverticule de la face latérale droite.

Le diverticule de vessie est une hernie de la muqueuse vésicale à travers le détrusor formant une poche périvésicale communiquant avec la lumière vésicale par le collet. Cette définition élimine les cellules qui sont les dépressions de la lumière vésicale entre l’hypertrophie des colonnes musculaires des vessies de lutte où il n’existe pas de rupture de la paroi musculaire.

Les diverticules de vessie sont le plus souvent acquis en rapport avec un obstacle à l’évacuation urinaire et donc par rapport à l’homme très rares chez la femme où les vessies de lutte importantes sont en général rencontrées dans un cadre neurologique ou iatrogène (colpopexies serrées). Il existe cependant des diverticules d’origine congénitale siégeant souvent au niveau de l’ouraque ou du méat urétéral, avec une paroi comportant des fibres musculaires et sans obstacle sous vésical visible. Le diverticule de Hutch, initialement décrit dans les vessies neurologiques des paraplégiques, est situé au contact de l’uretère intra-mural qui de ce fait manque d’appui en cas d’augmentation de la pression intravésicale et s’accompagne alors d’un RVU primitif.

FIG. 4-10. - Diverticules des faces latérales.

IRM coupe axiale T2. Vessie de lutte distendue hypofonctionnelle.

La cystographie permet bien sûr l’appréciation du diverticule, pendant et en dehors de la miction et la recherche d’un RVU tandis que l’UIV peut mettre en évidence la dilatation ou la compression d’une terminaison urétérale par le diverticule. Il faudra éliminer une hernie en particulier crurale, débutante. Les contours radiologiques du diverticule sont toujours réguliers, contrastant avec la paroi irrégulière de la vessie de lutte, sauf en cas de complication : lithiase, infection, caillot ou tumeur intra-diverticulaire où les explorations en coupes sont indiquées. Ces explorations (écho, TDM et IRM) peuvent découvrir fortuitement le diverticule vésical et permettre de préciser son contenu liquidien pur (fig 4-10). Il peut parfois être difficile échographiquement en l’absence d’un collet bien visible de différencier un diverticule vésical d’une tumeur liquidienne périvésicale (kyste de l’ovaire) et l’IRM est l’examen de choix dans le bilan des rares tumeurs diverticulaires - en règles épithéliales - parfois inaccessibles à l’endoscopie si le collet est étroit (fig. 4-80).

Les diverticules peuvent êtres iatrogènes après réimplantation urétérale, cystostomie ou drainage vésical.

Hernies

Il est habituel de distinguer les hernies vésicales, saillie d’une partie de la vessie à travers un orifice de la paroi abdominale des cystocèles (hernie de la vessie dans la paroi vaginale antérieure) traitées ailleurs (chapitre 6). Les hernies vésicales, nettement plus rares chez la femme que chez l’homme, sont à l’inverse de l’homme plus volontiers crurales qu’inguinales (fig. 4-11).

FIG. 4-11. - Hernie crurale droite.

La plupart des petites hernies sont asymptomatiques et parfois même sans traduction cystographique : les films en procubitus ou en position debout sont recommandés et peuvent montrer un prolongement latéral de face et antéro-inférieur de profil avec le collet herniaire et une variabilité des images en fonction de la réplétion. Une hernie bilatérale peut donner l’aspect de vessie à oreilles.

Exceptionnellement la hernie peut être volumineuse avec à l’UIV un déplacement du tiers distal de 1 ou des 2 uretères, une petite vessie asymétrique et une base vésicale incomplète qui peut poser des problèmes diagnostiques (parfois simple spicule sur un bord vésical). L’échographie et surtout la TDM (et la cystoscopie) sont évidemment les examens de choix à condition que les coupes soient conduites assez bas et peuvent montrer une exceptionnelle complication (tumeur, lithiase, infection).

Déplacements de la vessie

déplacements latéral et inférieur

De multiples causes peuvent être responsables d’un déplacement latéral de la vessie dont les explorations en coupes montrent la cause : lymphocèle après curage ganglionnaire pelvien, collections (urineuses, hématiques ou purulentes), masses ganglionnaires, vasculaires ou osseuses, néoplasme pelvien évolué (fig. 4-12).

FIG. 4-12. - Hématome périvésical droit collecté (s).

TDM : refoulement de la face latérale droite de la vessie, après chirurgie itérative de la statique pelvienne.

La déformation en poire (pear-shaped bladder, tear-drop bladder) qui est en fait en forme de poire inversée, est le résultat de la compression symétrique des faces latérales et d’un soulévement de la base de la vessie. La bilatéralité des causes précédentes ou une obstruction de la veine cave inférieure peuvent en être responsables, car la lipomatose pelvienne et l’hypertrophie des muscles psoas-iliaques sont typiquement rencontrées chez l’homme.

Il faut noter que les tumeurs et les kystes annexiels situés dans la fossette ovarienne causent un déplacement inférieur ou inféro-latéral de la vessie en réplétion mais non un déplacement latéral isolé. Les fibromes utérins et les kystes ovariens sont la première cause d’un déplacement inférieur mais ne sont généralement pas responsables des cystocèles (fig. 4-13).

FIG. 4-13. - Tumeur ovarienne.

Cystographie. Refoulement inférieur et antérieur de la vessie par une tumeur ovarienne de 20 cm.

déplacement supérieur

Le soulévement de la base vésicale peut être dû à des collections hématiques ou purulentes de l’espace de Retzius ainsi qu’à certaines étiologies rentrant dans le cadre d’une entité décrite comme « prostate féminine » par analogie, sur le cystogramme de face, à l’empreinte de l’hypertrophie prostatique sur la base vésicale masculine. Il peut s’agir d’un diverticule ou d’un cancer de l’urétre, plus souvent de l’aspect après certaines interventions chirurgicales pour cure d’incontinence ou de cystocèle, parfois d’une ostéophytose pubienne massive (fig. 4-14).

FIG. 4-14. - Cystographie de face debout. Surélévation de la région du col vésical (è) après cervicocystopexie.

déplacements antérieur et postérieur

Le déplacement antérieur (fig. 4-15) est rarement isolé et s’observe dans la grossesse, les tumeurs gynécologiques, rétropéritonéales ou sacrées tandis que le déplacement postérieur répond généralement à une collection pariétale antérieure ou de l’espace de Retzius (hématome).

FIG. 4-15. - Hématome du Douglas.

Echographie coupe sagittale. Refoulement antérieur de la vessie par un hématome du douglas de 300 cc après chirurgie gynécologique.

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